Ďakujem pekne.
Vážený pán predsedajúci, vážené kolegyne, vážení kolegovia, dovoľte mi predložiť tento návrh novely zákona 576 o zdravotnej starostlivosti a vysvetliť v krátkosti, aké sú pohnútky k tomu, k tejto novele zákona, ktorú predkladáme.
Sú tu dva také dôležité momenty, ktoré by sme chceli ozrejmiť aj plénu, aj tým, ktorí sledujú záznam v Národnej rade a prvým je nová definícia toho, kedy sa poskytuje zdravotná...
Ďakujem pekne.
Vážený pán predsedajúci, vážené kolegyne, vážení kolegovia, dovoľte mi predložiť tento návrh novely zákona 576 o zdravotnej starostlivosti a vysvetliť v krátkosti, aké sú pohnútky k tomu, k tejto novele zákona, ktorú predkladáme.
Sú tu dva také dôležité momenty, ktoré by sme chceli ozrejmiť aj plénu, aj tým, ktorí sledujú záznam v Národnej rade a prvým je nová definícia toho, kedy sa poskytuje zdravotná starostlivosť správne a druhý bod sa venuje štandardným diagnostickým postupom v zdravotníctve, podľa ktorých by mali postupovať zdravotníci na území Slovenskej republiky, tak aby bola zdravotná starostlivosť poskytovaná správne.
Takže na úvod mi dovoľte povedať pár slov práve k tejto novej definícii § 4, ktorý hovorí o tom, kedy je poskytovaná zdravotná starostlivosť správne a prečo si myslíme, že takáto zmena je dôležitá v našom právnom systéme a aby bolo znovu zadefinované, kedy je táto starostlivosť správna. Vychádzali sme pri tejto novele návrhu zo štyroch princípoch medicínskej etiky a tie rád zopakujem. Je to zadefinované ako pomáhať, to znamená, každý krok, ktorý robíme v zdravotníctve, má smerovať k tomu, že pacient dostane určitú diagnostiku, terapiu, tak aby mu táto potom následne pomohla neškodiť, to je druhý bod medicínskej etiky, ktorý hovorí o tom, že naša liečba, ktorú mu ponúkame ako terapiu, nesmie mu viac škodiť, ako pomáhať, to je vždy na miske váh, pomáhať a neškodiť.
A tretí bod, ktorý sa dotýka vlastne medicínskej indikácie, ktorý napríklad výkon je opodstatnený a potrebný, sa týka spravodlivosti. A spravodlivosť v rámci medicínskej etiky hovorí o tom, že máme tu určité limitované obmedzené zdroje, tie zdroje sú v každom štáte limitované, či chceme, alebo nie, je to tak, aj keď sústavne rastú tie výdavky na zdravotnú starostlivosť, ale sú limitované. A keďže sú limitované a túžby nás ľudí sú neobmedzené, každý z nás chce žiť kvalitný život, každý z nás chce žiť dlhší život a robíme všetko pre to, aby sa to udialo a vlastne celá naša zdravotná starostlivosť k tomu smeruje a speje, aby sme predlžovali ľuďom život, a nielen predlžovali, ale aj skvalitňovali život, ktorí žijú. Tak tento nepomer medzi obmedzenými zdrojmi a spotrebou zdravotnej starostlivosti alebo túžbami zdravotnej starostlivosti je vždy takým problémom a stále vypuklejším problémom v zdravotníctve.
A jedným z tých štyroch bodov medicínskej etiky, ako som spomínal, je spravodlivosť. Čiže tie obmedzené zdroje, ktoré máme v dispozícii, musíme spravodlivo rozdeliť. Na príklade, keď máme k dispozícii tisíc eur, tak nie je možné, aby sme jednému pacientovi alebo niekoľkým pacientom dali 800 a ďalšej veľkej skupine rozdelili tých zbytných 200. Jednoducho musí niekto sledovať ten všeobecný zámer pomôcť čo najviac ľuďom a pomôcť im správne a spravodlivo, a práve preto je veľmi dôležité, aby sme pri akejkoľvek indikácii nejakého výkonu diagnostiky uvažovali teda nielen nad tým, čo pacientovi pomôže, čo pacientovi nepoškodí, ale aj či náhodou to, čo mu indikujeme, nespôsobí potom stratu možnosti pre iného pacienta, ktorý to možno viac potrebuje.
Čiže pri každom jednom takomto rozhodovaní, či už lekára, ale o to viac aj ľudí, ktorí tvoria zdravotnú politiku, by malo byť toto meradlo vlastne nejakého spravodlivého rozdelenia zdrojov zakceptované.
No a práve preto prichádzame s návrhom, ktorý nie je nový, ktorý sa vyskytuje v právnych systémoch iných štátov, napríklad aj v Nemeckej spolkovej republike, ktorá hovorí o tom, že zdravotná starostlivosť má byť hospodárna, to znamená, to je to, to spravodlivé, aby sa rozdeľovali tie zdroje spravodlivo. Opäť si pomôžem trošku príkladom, pokiaľ Slovenská republika má určité obmedzené zdroje, ktoré sú, ktoré sú dedikované pre zdravotnú starostlivosť, tak jednoducho nemôže sa stať, že budeme robiť 25 robotických centier, alebo budeme mať 20 ekmocentier na malú Slovenskú republiku, ale niekto musí zhodnotiť, že pre slovenské potreby je postačujúcich napríklad 10 centier alebo 5 centier. Jednoducho musí uvažovať hospodárne, aby sme neminuli všetky zdroje, ktoré máme k dispozícii na jednu časť zdravotnej starostlivosti a potom napríklad ambulancie domácej ošetrovateľskej starostlivosti, hospice, všeobecní lekári, ambulantní lekári nemajú dostatok zdrojov, aby mohli dobre liečiť našich pacientov.
Čiže toto je myslené vlastne tou hospodárnosťou, že niekto musí mať nejakú globálnu rozpočtovú zodpovednosť a musí hľadať to verejné dobro z tých zdrojov, ktoré máme, ktoré sú obmedzené, by mali byť spravodlivo rozdelené, a to kolegovia, ktorí sa venujú zdravotnej starostlivosti, možno mi dajú za pravdu, že nie je vždy tak.
Máme aj aktuálne prípady, spomínali sme viackrát napríklad aj prípad nemocnice Bory, že máme tuná v Bratislave dostatok lôžok, ale máme veľký nedostatok zdravotných sestier, v tejto situácii sa už niektoré lôžka zatvárajú práve kvôli tomu, že nie sú sestry a my sme v tejto situácii otvorili ďalšiu novú nemocnicu s novými 400 lôžkami.
Toto určite, keby sme pozerali na to aj z toho spektra hospodárnosti, tak by nemuselo touto skúškou správnosti prejsť. Ja opakujem, že sa teším, že máme modernú novú nemocnicu, ale automaticky malo dôjsť k redukcii 400 lôžok, to znamená niektorá nemocnica mala byť zatvorená. Žiaľ, nie je zatvorená, máme tu novú nemocnicu a tie zdroje chýbajú, vidíme to, že Všeobecná zdravotná poisťovňa sa topí v dlhoch a nevieme tie zdroje nájsť.
Čiže toto sú veci, ktoré myslíme tou hospodárnosťou a môžeme mať ďalšie príklady. Môžeme hovoriť o magnetických rezonanciách, neviem, či viete, ale pred desiatimi rokmi sme boli za Českou republikou, čo sa týka počtu magnetických rezonancií a vyšetrení magnetickou rezonanciou, v súčasnosti máme viac vyšetrení na tisíc obyvateľov, ako má Česká republika, jednoducho máme ich viac. A pritom naši pacienti majú pocit, že na nich strašne dlho čakajú a tá dostupnosť je zlá. Ale vždy ide aj o tú indikáciu, kedy potrebujem tú magnetickú rezonanciu. Nie vždy, keď ma pichne v krížoch, tú magnetickú rezonanciu naozaj potrebujem a treba si vždy uvedomiť, že ak ja pôjdem na magnetickú rezonanciu, ak tá indikácia je vágna, alebo len ja sa chcem presvedčiť, že je všetko v poriadku, tak môžem brať priestor tomu, kto tú magnetickú rezonanciu naozaj potrebuje.
A práve to je o tej hospodárnosti, to je o tom, o takom spoločnom rozmýšľaní, o spoločnom dobre, o tom, že tie obmedzené zdroje musíme spravodlivo rozdeliť.
Práve preto prichádzame s takouto novou, novou definíciou, čo je vlastne správna zdravotná starostlivosť a plus dodávame tam ďalšie veci, nevyhnutnosť a zmysluplnosť, nevyhnutnosť a zmysluplnosť je takisto veľmi dôležitá a pokúsim sa to opäť vysvetliť na nejakom príklade. Nevyhnutné môže byť napríklad, ak sa po nejakom vyšetrení ukáže, že napríklad pacient má, a teraz môžem spomenúť napríklad konkrétny príklad, ak má pacientka zmeny na krčku maternice, tak možno je postačujúci výkon konizácia, to znamená nejaký malý, malý výkon, ktorý odstraňuje krčok maternice, ale teoreticky môžme urobiť aj celú hysterektómiu, čiže odobrať celú maternicu, pričom to nemusí byť nevyhnutne ten nevyhnutný zákrok. Samozrejme, z pohľadu pacienta, aj keď máme internet, aj keď máme možnosti, ako si to overovať, tak nie vždy je zrejmé, že tú indikáciu, ktorý stanovil lekár, či je tá správna.
A práve ak dôjde ku trošku tej zmene paradigmy, ktorú máme teraz, kedy je zdravotná starostlivosť správna, tak by sa malo posudzovať aj to, či daný výkon bol naozaj nevyhnutný, či nebola alternatíva, ktorá bola postačujúca.
Toto opäť v našom systéme zlyháva, že niekedy sa robia výkony a, bohužiaľ, veľakrát to laici nevidia, ktoré sú motivované aj niečím iným, nie vždy len tou správnou medicínskou indikáciou. Dejú sa niektoré výkony a zvlášť v tejto dobe si treba dávať pozor, pretože, samozrejme, aj do zdravotníctva sa dostáva určitý ten, sú to aj financie, ktoré prichádzajú do zdravotníctva, je tu určitý trh a teraz nechcem nikoho obviňovať, ale sú, samozrejme, aj tieto finančné motivácie, ktoré môžu zohrávať určitú úlohu pri indikovaní niektorých výkonoch. Čiže tá nevyhnutnosť je veľmi dôležitá, aby sme zohľadnili a potom zmysluplnosť. A tu si zase pomôžem príkladom, sú napríklad veci, ktoré už nedávajú zmysel, resp. ak máme napríklad, opäť poviem na príklade, pacienta, ktorý má nevyliečiteľné ochorenie, ktoré smeruje k smrti, pacient je na konci života, ostáva mu niekoľko dní života a je možno indikovaný napríklad defibrilátor, to znamená implantácia defibrilátora, tomuto pacientovi na konci života tento defibrilátor nepomôže. Čiže aj keď je tu určitá indikácia, ale tá zmysluplnosť daného defibrilátora je veľmi otázna, a práve preto by sme mali vnímať aj túto zmysluplnosť a nemali by sme robiť zdravotnú starostlivosť, ktorá zmysluplnou nie je. Čiže toto je dôležité si uvedomiť, že nie tak, ako je to zadefinované teraz, že zdravotná starostlivosť je poskytovaná správne, ak je podľa najnovších poznatkov vedy a ak sa používajú správne štandardy a zohľadnené je individuálne riziko pacienta, to v súčasnej dobe už, bohužiaľ, nestačí. A mnohé krajiny na to reagovali, reagovali na to legislatívne, aby aj zdravotníci, ale aj policymakeri, teda ľudia, ktorí rozhodujú o tom, čo bude preplácané z povinného zdravotného poistenia, čo bude sa objavovať v štandardoch, ako má vyzerať správna zdravotná starostlivosť, aby mali aj legislatívny základ, aby vedeli sa správne rozhodnúť a aby mali pred očami aj to, na čo som narážal na začiatku môjho príhovoru, to znamená, to spravodlivé rozdelenie zdrojov.
Takže to je tá prvá časť, prečo sme presvedčení o tom, že ak chceme správne zadefinovať správnu zdravotnú starostlivosť, potrebujeme mať tento ohľad na spravodlivosť a zmysluplnosť a nevyhnutnosť akéhokoľvek medicínskeho zákroku.
Čo sa týka tej druhej časti, tak sa zamýšľame teda aj nad tým, ako dosiahnuť určitú kvalitu. V tej zdravotnej starostlivosti a v stave slovenského zdravotníctva sme sa, žiaľ, dostali do situácie, kedy sme radi, ak sa vôbec dostaneme ku špecialistovi, ak sa vôbec dostaneme na určitý termín. Ale akoby zabúdame v tom nešťastí, že tá dostupnosť je veľmi zlá, akú kvalitu zdravotnej starostlivosti dostávame, ale tá kvalita je, samozrejme, rozhodujúca. My chceme, aby naši pacienti boli liečení správne, aby tá zdravotná starostlivosť, ktorú dostávajú, viedla ku vyliečeniu alebo k zlepšeniu zdravotného stavu alebo zlepšeniu kvality života alebo zmierneniu utrpenia.
Toto je tá kvalita a tú kvalitu vedia najlepšie odzrkadliť určité štandardy. My máme už niekoľko rokov zadefinované v našom právnom systéme, dokonca legislatívne ukotvené, že zdravotná starostlivosť je poskytovaná správne len vtedy, ak je vykonávaná podľa medicínskych štandardov, ktoré vydáva ministerstvo zdravotníctva. Ale, žiaľ, pri tej úprave sa trošku pozabudlo na to, že nie je štandard ako štandard, máme rôznu kvalitu štandardov, máme štandardy, ktoré sa robia tak, že sa nájdu ľudia, ktorí tej problematike síce rozumejú, ale nie sú reprezentatívnou vzorkou napríklad všetkých, teraz si vymyslím, neurológov. Ak sa rozhodnú spracovať určitú tému do štandardu, tak nám chýba metodika, nejaký taký správny návod, dokonca ani teraz ešte nie je zverejnená na stránke ministerstva zdravotníctva, ktorá by jasne definovala, ako tieto štandardy musia vznikať. A v prípade, že z rôznych dôvodov tieto štandardy nevznikajú podľa tvrdej silnej metodiky, ktorá je v zahraničí v iných krajinách štandardom, tak to treba jasne zverejniť. To znamená, že napríklad v Nemecku, v Nemeckej spolkovej republike je každý jeden štandard, ktorý si otvoríte, tak na prvej strane vidíte, že či je to štandard, ktorý je ako keby len takým ľahkým návodom, oni to volajú S1, čiže bola to skupina ľudí, ktorá sa zamýšľala nad určitou témou, zhromaždila určité informácie, dala určité odporúčania, ale tými odporúčaniami sa lekári aj zdravotníci môžu a nemusia riadiť. Je to ako keby návod a príručka. Potom sú to štandardy, ktoré prešli takým konsenzom, to znamená, všetci dôležití ľudia ku tejto téme, čo sa mali vyjadriť, hľadali konsenzuálne riešenie a súhlas na to, že aké budú odporúčania pre celú napríklad Nemeckú spolkovú republiku. A takéto štandardy sa nazývajú S2K, to znamená, že prešli cez nejakú systematizáciu a systematické hľadanie konsenzu.
No a potom majú S2E guideliny, ktoré hovoria o tom, že nie je tu teda ten systematický konsenzus, ale máme veľmi silnú evidenciu, kvalitu dôkazov na určité tvrdenie, a takisto je to zaznamenané, že je to štandard S2E.
No a potom ak máme aj evidenciu, aj konsenzus všetkých relevantných hráčov, ktorí majú čo povedať k danej téme, tak sú to tzv. S3 guideliny a ja by som to možno prirovnal k Biblii.
Že ak máme, máme tak silnú evidenciu a máme všetkých hráčov, relevantných hráčov k danej téme na jednej lodi, ak oni povedia nejaké, nejaké odporúčania, ak dajú oni nejaké odporúčanie, tak podľa tohto odporúčania sa musím riadiť. A v tých iných krajinách to, samozrejme, takto rešpektujú. Ak je niekto, ak je vydaný k nejakej trebárs diagnóze štandard S3, tak si to čítajú tí lekári a vedia, že keď nebudú postupovať podľa takýchto štandardov, tak môžu mať veľký problém. Vždy štandardy musia spĺňať tieto kritériá, a pokiaľ sa ja z týchto štandardov vzďaľujem, tak musím mať veľmi dobré argumenty na to, prečo som to tak urobil. Keď si predstavíme, tak tie štandardy sú ako keby u nás na diaľnici tie vymedzenia cesty doľava, doprava a medzitým sa ja môžem hýbať, môžem robiť, samozrejme, individuálnu medicínu, ale niekde sú hranice. A tie hranice vymedzujú práve tieto štandardy.
No a u nás, keď sa pozrieme na kvalitu tých štandardov, tak je veľmi rôzna.
Máme štandardy, ktoré sú dobré spracované, máme štandardy, ktoré sú veľmi slabunko spracované, resp. máme štandardy, ktoré nie sú založené na určitej silnej evidencii. No a pokiaľ máme takéto štandardy a v našom legislatívnom systéme máme napísané, že sa majú nimi zdravotníci riadiť, tak potom sa stávajú aj anomálie, že niektoré veci zdravotníci robia len preto, že sa boja, že môžu mať problém s úradom pre dohľad a je to napísané v štandarde, tak to takto, takto musím robiť. A práve preto, aby sme sa, aby sme túto situáciu, tú nerovnosť kolektívu, kto vytváral ten štandard, kvality dôkazov, ktoré boli spracované, výsledkov, ako tie štandardy vyzerajú, tak sme sa rozhodli, že dáme návod a teda aj nariadenie ministerstvu zdravotníctva, ktoré tieto štandardy vykonáva, ako to má robiť správne. Ako má nastaviť metodiku, aby tie štandardy dávali hlavu-pätu, aby to boli štandardy, ktoré sú kvalitné, aby boli to štandardy ako odpovede na klinicky relevantné otázky. Na Slovensku máme tiež trošku, trošku atypizmus v tom, že máme štandardy na rôzne exotické ochorenia, ale chýbajú nám niektoré štandardy napríklad na onkologické ochorenia alebo neurologické ochorenia, ktoré sa veľmi často vyskytujú v našej spoločnosti.
A rovnako dávame do tohto nášho návrhu aj, aby v týchto štandardoch bolo zohľadnené to, čo som hovoril na začiatku, teda tá hospodárnosť. Predsa nemôžeme v našich štandardoch poukazovať, resp. odporúčať pacientom liečbu, ktorá je možno experimentálna alebo dostupná len na nejakých špičkových centrách v Amerike, keď na tieto, na tieto napríklad lieky nemáme. My musíme hľadať najlepšiu možnú variantu pre Slovensko, pre slovenské pomery. A toto je takisto problém, že my v týchto štandardoch na toto nereflektujeme, že čo je schopná Slovenská republika ekonomicky zvládnuť.
Čo nám chýba, v štandardoch nie je zadefinovaná aktuálnosť, čiže keď si pozriete naše štandardy, nie je napísané, dokedy sú platné. Sú vydané niektoré pred piatimi, pred šiestimi rokmi, ale nie je napísané, že každých tri až päť rokov sa majú revidovať. Čiže toto je ďalší bod, ktorý dávame ako povinnosť ministerstvu zdravotníctva, aby tie štandardy pravidelne revidovala, pýtala sa, či nie sú nové poznatky medicíny, či nie je tam niečo, čo treba nahradiť, zmeniť, upraviť.
Rovnako žiadame, aby tie štandardy mali teda to označenie kvality, teda ako vznikali, či je to len štandard, ktorý vznikol z takého nadšenia nejakých kolegov v danej otázke, alebo je to naozaj štandard, do ktorého sa zapojili všetky odborné spoločnosti, ktorých sa to týka, kde všetci relevantní hráči mohli k tomu čosi povedať. Dôležité je potom si uvedomiť aj, že kto to posudzuje. U nás je komisia, ktorá je zložená z rôznych ľudí, sú tam revízni lekári, sú tam ľudia z poisťovní, sú tam ľudia za Asociáciu nemocníc Slovenska, rôzni ľudia, ktorí k niektorým odborným témam naozaj nevedia, čo povedať, nemajú čo povedať, ale sedia tam a ide o určitý akcionizmus schvaľovania týchto štandardov. Vo svete opäť to nie je štandardom, k tým štandardom sa majú vyjadrovať ľudia a kriticky ich hodnotiť, ktorí tomu rozumejú. Ak by som dal vám do ruky nejaký štandard a žiadal od vás, aby ste sa vyjadrili ku karcinómu prsníka a najmodernejšej liečbe a terapii, tak asi by ste tiež mi nevedeli k tomu niečo relevantné povedať. Čiže opäť aj to nastavenie metodiky by malo byť robené inak, ako je to, ako je to v našom systéme.
No a tým, že očakávame a chceli by sme, aby sa tá kvalita štandardov zlepšila a aby ministerstvo zdravotníctva aj zrevidovalo všetky štandardy, ktoré už sú momentálne vydané, tak sme chceli, aby bola účinnosť tejto novely zákona presunutá až na júl roku 2025, aby mali dostatok času na to, aby sa tieto štandardy, ktoré boli doteraz vydané, zrevidovali.
Takže ešte raz to zhrniem, aby som tu dvadsaťminútovú reč nejako ešte raz ozrejmil, o čo vlastne nám v tomto, v tomto návrhu ide. Ide nám o dve veci, prvé je, aby bola zdravotná starostlivosť hospodárna, nie v zmysle, aby sme na pacientoch šetrili, v žiadnom prípade, aby sme rozhodovali spravodlivo. To znamená nastavovali zdravotnú starostlivosť, tak aby sa ušlo každému a ušlo spravodlivo z tých zdrojov, ktoré máme k dispozícii.
A druhá dôležitá oblasť je, aby sme nastavili naše štandardy, podľa ktorých sa majú správať a ktoré sú určitým spôsobom pre našich zdravotníkov záväzné, aby sme ich nastavili na moderné formy, aby bola nastavená moderná metodika, ako majú vznikať, aby boli aj tie výstupy daných štandardov napísané na klinicky relevantné otázky, teda nielen na štandard na choleru alebo niečo, čo Slovensko nemusí až tak veľmi trápiť, ale aby sme mali odpovede na klinicky relevantné otázky. A tu si ešte dovolím možno jednu krátku, krátky konkrétny príklad, prečo sú tie štandardy dôležité. Pretože nedávno som sa tiež rozprával s ľuďmi, ktorí mali takýto, takúto situáciu museli zažívať, že lekár im povedal, že pred operáciou musia vysadiť určitý liek, volá sa xarelto rivaroxabán, sedem dní pred operáciou.
Ja keďže som anestéziológ a robíme to pravidelne tie predoperačné vyšetrenia, tak viem, že to nezodpovedá realite, to nezodpovedá skutočnej evidencii, dôkazom, ktoré máme, lebo vieme, že tento rivaroxabán, pokiaľ je pacient, ktorý nemá problémy s obličkami, ktorý je úplne inak zdravý, nazvime to tak, tak rivaroxabán má polčas rozpadu okolo sedem hodín a potom po 24 hodinách vlastne už jeho účinok tam nie je. To znamená, že správne by mal byť tento rivaroxabán, alebo xarelto vysadený len 24 hodín pred operáciou. U tohto, u tohto kolegu bol rivaroxabán vysadený sedem dní pred operáciou a bol mu predpísaný fraxiparine, to je náhrada, to znamená injekcia proti zrážaniu krvi na sedem dní pred operáciou. Toto nie je lege artis postup. Toto nie je postup, ktorý, ktorý odporúčajú medzinárodné guideline, medzinárodné štandardy. Žiaľ, takéto veci sa na Slovensku dejú. A my chceme, aby tie štandardy boli kvalitné, aby ich naši zdravotníci rešpektovali, a pokiaľ ich nerešpektujú, tak to musia zdôvodniť, prečo sa rozhodli ísť inou cestou. U tohto konkrétneho pacienta som presvedčený o tom, že to nebol lege artis postup, ale, bohužiaľ, pravdepodobne sa to deje aj v terajších dňoch.
Práve preto je dôležité, a prosím vás o to, aby ste tento náš návrh podporili a aby ste zahlasovali a posunuli ho do druhého čítania, kde, samozrejme, sme otvorení aj určitým pozmeňujúcim návrhom.
Ďakujem veľmi pekne.
Skryt prepis
